INSCHRIJFFORMULIER DE UITDAGINGEN 2012

Wordt Alpe D'Huez uw Uitdaging 2012 voor het goede doel KiKa?

Ja, ik neem de volgende uitdaging(en) aan:

 
 
 
 
Voornaam *:
Achternaam *:
Bijnaam / alias:
Adres *:
Huisnummer *:
Postcode *:
Woonplaats *:
Geboortedatum *:
Geslacht *:

Telefoon vast of mobiel * :
Email *:
 
Rekeningnummer:
of Girorekeningnr.:
Machtiging:

Hierbij machtig ik K-Fitness om het bedrag van De Uitdaging 2012 / Met PV Schepers naar de TOP van bovenstaande rekening af te schrijven op de hierna volgende wijze: Per direct : €50 en 10% aanbetaling , op 28 november 2011 en op 28 maart 2012 50% van het resterend bedrag.

Bent u lid van K-Fitness? Zo ja, vult dan hieronder uw lidnummer in om eenmalig €25,- korting te krijgen.

K-Fitness lidnummer:

Wilt u zelf een activiteit bedenken en of ontwikkelen om de opbrengst voor het goede doel zo hoog mogelijk te maken?
Dat kan, stuur uw idee en of actie in

Bericht:
karakters nog beschikbaar
 
code



Let er op dat u een reis- en annuleringsverzekering afsluit. Raadpleeg uw verzekeringsadviseur met betrekking tot de voorwaarden.
U doet De Uitdaging 2012 op eigen risico. Bij twijfel raadpleeg uw (huis)arts

(* Verplicht in te vullen)
  

 

 
Ontwikkeld door SatDesign